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DATOS DEL PACIENTE

Fecha de Nacimiento
Día
Mes
Año
Tipo de Sangre
Estado Civil

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Especifique si usted tiene familiares con alguno de los antecedentes listados a continuación. Indique qué familiar o familiares tienen la condición o escriba "Ningún familiar" si es el caso.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Especifique o seleccione la respuesta, según sea su caso, en cada uno de los antecedentes listados a continuación.

Consumo de tabaco
Consumo de algún tipo de drogas
¿Se ha aplicado vacuna del papiloma (VPH)?
¿Se ha aplicado vacuna Covid-19?

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Especifique o seleccione la respuesta, según sea su caso, en cada uno de los antecedentes patológicos listados a continuación.

Seleccione antecedentes patológicos que usted padece

ANTECEDENTES PERSONALES GINECOLÓGICOS

Especifique o seleccione la respuesta, según sea su caso, en cada uno de los antecedentes ginecológicos listados a continuación.

Fum (Especifique fecha de su última menstruación) si es su caso
Día
Mes
Año
¿Cómo fueron sus partos?

DATOS DE REFERENCIA

Por favor, déjanos los siguientes datos importantes de referencia.

Poliza de seguros
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